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94年度牙醫門診醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案
.類別 : 總額支付制度
.建立日期 : 97/07/15
  .使用權限 : 一般性
.資料來源 : 秘書處
.相關連結 :
.附加檔案:
 
一、依據 
本方案依全民健康保險醫療費用協定委員會 93 年 12 月 30 日費協 
字第 0935901576 號公告辦理。 
 
二、目的 
本方案之實施,在於提升牙醫門診醫療服務品質,獎勵優質牙醫特約 
醫療院所。 
 
三、牙醫門診特約醫療院所自九十四年一月至十二月,除適用牙醫門診醫 
療給付費用總額資源缺乏地區改善方案、及山地離島地區醫療服務促 
進方案院所外,其每月醫療費用案件均在規定時限 (以郵戳為憑次月 
二十日前) 以電子資料申報,且無本方案第四點所列情形者,得核發 
品質保證保留款。 
 
四、牙醫門診特約醫療院所有下列情形之一者,不予核發品質保證保留款 
: 
(一) 牙體復形重補率: 
一年內平均重補率為百分之三.一三 (含) 以上或二年重補率為百 
分之五.八○二 (含) 以上者。 
[註] 1.定義:同顆牙申報銀粉充填、玻璃離子體充填、複合樹脂 
充填,乳牙及�琱�一或二年內,不論任何原因,所做任何 
形式 (窩洞及材質) 之再填補。 
2.計算公式:〔一 (二) 年內自家重覆填補顆數╱一 (二) 
年內填補顆數〕。 
(二) 根管治療未完成率: 
一年內平均未完成率為百分之三四.○九(含)者。 
[註] 1.定義:根管治療單根、雙根、三根以上加上,乳牙根管治 
療除以根管開擴及清創。 
2.計算公式:[1-(90001C+90002C+90003C+90016C)/90015C] 
(三) 醫療行為異常暨違規院所: 
1.牙醫相關部門有異常醫療行為模式,經分區委員會輔導後,認其 
情節重大經決議提中華民國牙醫師公會全國聯合會報備者。 
2.違規情事可歸因於牙醫相關部門經中央健康保險局於本年度內查 
有依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十二條處以 
違約記點者、或本年度內查有依同辦法第三十三條處以扣減其十 
倍醫療費用者、或三年內查有依同辦法第三十四條處以停止特約 
者、或五年內查有依同辦法第三十五條處以終止特約者。 
(四) 牙體復形 (O.D) 89001C∼5C 及 89008C∼12C 合計申報點數占處 
置申報點數百分之六四.三八 (含) 以上者。 
(五) 總點值申報異常: 
院所內任一位牙醫師任一月份申報牙醫門診醫療費用申請點數達六 
十五萬點 (含) 以上者。 
(六) 診療項目申報異常: 
牙醫門診特約醫療院所申報覆髓 Pulp capping(89006C) 、齒內治 
療緊急處理 (90004C) 、牙周病緊急處置 (91001C) 、手術後治療 
(92001C) 、拔牙後特別處理 (92012C) 等項目之合計點數占該院 
所牙醫門診申報總點數之比例為九十百分位 (含) 以上者。 
(七) 拔牙前半年耗用值為九十百分位 (含) 以上者。 
[註] 1.特約院所年度回溯拔牙前半年耗用值計算公式如下: 
分母=醫療院所申報拔牙處置之總齒數。 
分子=特約院所年度已申報 (92013C、92014C、92015C、 
92016C、92055C) 之牙齒,回溯同顆牙自家醫療院 
所前一八○天所申報牙體復形及根管治療項目支付 
點數總合。 
2.依前款院所拔牙前半年耗用值,計算特約院所年度回溯拔 
牙前半年耗用值之百分位,達九十百分位 (含) 以上者, 
即不予核發品質保證保留款。 
 
五、申請轉診加成之專科牙醫師,其專科案件達全部案件百分之七十者, 
不受第四點之 (一) (二) (四) (五) (六) (七) 項之限制。 
 
六、本方案預算之分配支用 
(一) 本方案品質保證保留款之分配支用,須於「全民健康保險牙醫門診 
總額支付制度品質確保方案」各項品質指標達成預期執行率後,每 
年結算一次,並以申請點數 (不含診察費、藥費、藥事服務費) 乘 
以平均核付率比例計算之。 
(二) 年度結束辦理結算前,由牙醫門診總額受託單位提供本方案第四點 
之 (一) (二) (四) (五) (六) (七) 項不符合本方案分配資 
格之特約院所名單及第五點專科牙醫師名單,函請中央健康保險局 
依前項辦理結算。 
 
七、本方案由中央健康保險局公告後實施,修正時亦同。 

 
 
 
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