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健保點值低落是大勢所趨嗎?
.類別 : 總額支付制度
.建立日期 : 97/07/15
  .使用權限 : 一般性
.資料來源 : 秘書處
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健保點值低落是大勢所趨嗎? 
 
  最近常常在牙科雜誌中看到一些學長前輩先進們書寫一些他們對牙科點值低落的看法及想法,有的是便辟入裡、針針見血,令人佩服;有的則是見解獨到、另闢蹊徑,常常令我目眩神往,當然也讓我想試著去思考及判斷牙科健保點值的何去何從,及到底現行制度下是哪個環節,哪個步驟出了問題導致點值低落,要如何才能開創新局改善現有狀況,也希望給牙科內部的執政者或未來的執政者一些想法一些思考點,畢竟「眾志成城」,集合眾人的意見,眾人的想法結論去思考去斟酌,必定是反彈最小,收益最大的。那麼可以說是雖不中亦不遠矣,希望以下的想法對大家是有幫助的。 
  一、審查醫師制度是一道維護醫療品質的防線;它可以將申報模式有問題或看診方式異常的診所或個別醫師捉出來,將不合理不公義的申請費用予以刪除放大,或將害群之馬以「實地審查」或「提報異常」等方式將浮報或虛報的費用要回來,點值當然也會相對提昇了,這是以行政審查來控制浮報提昇點值的方式。想法很好,配套更重要,相信大家一定有被審查醫師莫名其妙的刪除費用,而所刪的方式是極其不合理的,卻又有不知如何申覆的無力感。審查醫師素質的提昇是重要的,明明已經公告可以申報的方式,就有少數審查醫師仍自顧自的刪除,完全不把規章當一回事,例如:明明可以報複雜齒切除術的病人,卻硬把人刪成單純性拔牙,看到別人申報較多就用力的亂刪成提報,這樣的現象原因是1.審查醫師中訓練及傳承接續不夠嚴謹2.審查制度中回推處罰審查醫師的方式不透明不深刻,導致有私心的審查醫師從中惡整被審查者3.未導向「雙盲審查」即審查者與受審者互不認識,互不隸屬,甚至需跨越地域性審查,試想若你是審查醫師,你會平心靜氣公平的去審查你隔壁診所的案件嗎?這不是你會不會的問題,而是你該不該遇到這種情況。這樣的思考點便足以闡明為什麼審查醫師會「脫線演出」加諸於診所,您遇過嗎??您對審查醫師的判斷服氣嗎?這便是審查醫師制度的改良空間。 
  二、檔案分析是將現有的診所資料用電腦針對所謂的「指標」去做分析比較,從中去交叉比對出其中的「奇怪」現象及可疑的申報者,這是一個以品質控管的方式,去理解或分析異常模式,從而使浮報及虛報現象消失或減少的方式,立意也是甚佳的,不僅可以分析出異常模式,更可以將大家導向常規,而不涉及人為因素完全由電腦控制,但執行了好幾年點值仍不斷下降,原因是: 
1. 電腦是人去操作的,你要完全屏除人為因素是不可能的,這樣把你診所的看診資料正的跑過來,反的跑過去,台語俗諺「雞蛋密密也有縫」,想要百分百沒問題可能嗎?把你的資料拿出來跑跑看吧!您害怕嗎?令您不安嗎?這就是白色恐怖,同樣是牙醫師有人有這樣的權利您害怕嗎? 
2. 檔案分析配套不夠─發現同時跳出幾項指標時,第一個浮現的念頭應是「跳出來的原因為何?是否有特別原因」而不是「他一定有罪」,法律況且主張無實據時,利益屬於被告的「寧縱勿枉」原則,更何況是牙科審查制度呢?例如:您同時出現門診耗值高及二年重補率高時,可能您是根管治療專科或兒童專科或大型分科診所醫療院所的醫師,才有的特殊現象,電腦是分析不出這種結果與浮報診所的差異的,但是您仍需接受輔導追蹤,您服氣嗎?若您說「判讀資料的人可以再把我放回正常就好了嗎?」這想法是違反檔案分析原則的、是危險的,因為他可以把你拿出來當然也可以把你放回去,這樣的「檔案分析」,是電腦篩選還是人為篩選呢? 
3. 檔案分析是品質的控制,即您合理的處置就合理的給付,不合理者則是回歸審查醫師制度或輔導追蹤辦法去處罰對浮報虛報者的總量,其對總量的壓抑效果不大,若要有效壓抑需配合有實際刪除費用的權利,但是如此加強「檔案分析」的威力,當然也加大「白色恐怖」的震撼力,試想今天電腦或「人腦用電腦」把您挑出來追蹤輔導還要扣錢,您接受嗎?若不接受則檔案分析對點值上升的直接幫助恐怕仍是有限的。若檔案分析是有重大效果的那麼台北分局的點值為何仍在0.85徘徊呢? 
  三、良知與道德:這是屬於形而上的層次,關乎每個醫師自我的修為及對自身內心良知良能的剖析,與人生在世追求事物的理想與理念的堅持,即是拿自己應拿的,做自己應做的,不奢求不過度的期待─這是一種內心的修持。相信也是大多數牙醫師在申報健保費用時所秉持的理念,但是不要臉的還是不要臉,他就是可以一副「我就是要這樣,不然你要怎樣 」的態度,一皮天下無難事。對於這種人循循善誘,努力勸說或規之以矩都沒有用時,我是力倡道德,他是依然故我。這樣的方式對點值的改善也是有限的,反而是劣弊驅逐良幣,良知道德高的人會自我控制自我約束,不要臉的人繼續幹,合理嗎?由良知與道德的影響力來控制點值亦是有限的。 
  四、高額折付:最近在北縣牙醫雜誌中也發現一篇劉俊言學長所寫關於capitation的文章,文中提到「在德國各地區的總額是由各種疾病基金會依該區保費收入的多寡與特約牙醫公會協商總額,而加拿大大多數的省均採上限制總額且以論量計酬為主要的支付單位,為避免個別醫師提供過多的服務,加拿大有部分的省實施個別醫師收入上限,而德國也曾嘗試設定個別醫師服務目標值•••」,這些都是高額折付的一種理念的實現,外國能為什麼我們不能?高額折付的精神在於總額環境下,餅就這麼大,你吃大口,別人的份也在你嘴中,公平嗎?在文章中百分之50的capitation比百分百情況下可以為台北分局每位醫師每年增加7萬5仟元,這立意是很好的,但有更好的方法嗎?高額折付的原因理由: 
1. 點值0.85代表你診所申請100萬卻只給你85萬,申請40萬,卻只給你34萬,這表示目前的總額環境下,他是低額也折付的,點值不足1時,就折付大家的錢,這合理嗎?既然是吃大鍋飯當然不容許有人吃太大口,吃的難看,試想若高額折付後你老老實實本本份份的申報30萬,便有30萬的凈帳,申報20萬便有20萬的進帳 ,申報45萬或50萬以上的高額者須承擔折付的風險,即45萬以上全數不給付,那又有誰會去高額申報呢?這樣不是更符合總額大鍋飯制度下公平正義的原則呢?這樣的說法或許有些粗糙,但其精神上,路徑上卻是唯一能實際控制點值的方式。 
2. 折付點的設計到底是45萬還是50萬,應由總額市場制度來決定,即將點值控制在0.95到1之間時,折付點在哪裡,便呼之欲出了,如此一來高額申報者消失,低額者又搭配檔案分析及實地審查的方式防止浮報及虛報情事,相信現在這種被東扣西扣,點值刪減的惡夢,都將成為歷史名詞而不復見了。 
3. 高額者或許會說「我都有做阿!」「我就是生意好呀!」「我特別認真不行嗎?」在以前做多少報多少的情況,當然可以,因為不會影響別人的錢,在總額制度下就當然不可以了,因為餅就這麼大,若每個人都這樣做,點值像醫科一樣,掉到0.5以下都不奇怪,因為大家都卯起來用力的申報,如此一來10塊變5塊,高額申報者衝到一百萬也在報,正常的30萬申報醫師卻只剩15萬可以領,高額者卻仍領50萬這公平嗎?這樣的做法只是讓我們牙科的技術及牙科的知識技能廉價化、便宜化,試想以後您為病人洗一口牙,只剩300塊(點值0.5)時,你是否會為當年的不努力爭取,讓制度建立而感到遺憾呢? 
4. 高額折付的意義在壓抑高額申報的慾望?而不在於打壓正常申報醫師的士氣,故是不可以做低額折付的,低額者應由檔案分析或實地審查或審查醫師制度去規範,使其品質步入正軌,捉出低額或正常申報量中的害群之馬,這對點值的「純化」亦有其功效,但是一定要配合高額者折付才有降低總量拉昇點值的效果,否則只是緣木求魚,無濟於事,白忙一場罷了。若要說高額折付的缺點便是點值控制的太漂亮了,在與健保局每年談總額成長率時,恐怕會趨於劣勢,但是只要告訴他們,美麗的數字背後是多少前輩先進們心血的結晶,及牙科談判代表們對這個牙科大環境的苦心堅持及奮鬥不懈的努力,相信是會得到共鳴及掌聲的,也才不負「牙科是健保模範生」的美名。 
  牙科健保到目前其實已經走向一個關鍵的時期,主其事者或將要主其事者也將在此時發揮關鍵的影響力量!如何能做的更好,首先應是團結力量去爭取可以擁有的牙科福利,在與其他牙科分局或其他醫界環境生態中去求同存異,接受彼此的不同,而從相同的利基出發去營造適合我們生存的環境。其次是看準目標,知道我們的需求 ─ 點值的提昇,若目標相同,在各方面都應去努力,但重要的是了解你的努力是否真能扭轉乾坤,抑或只是杯水車薪呢?這才是成功與失敗的分水嶺。 
 
 
作者:郭雨文 醫師 

 
 
 
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